Tratamento de hipocromias e acromias

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É crescente o número de procedimentos estéticos que utilizam-se de mecanismos inflamatórios para promoverem modificações na pele, as complicações mais comuns são  as discromias.

Discromias podem ser divididas em: Acromias ou hipocromias (ausência ou diminuição de melanina), hipercromias (excesso de melanina), eucomelanodermias (asso­ciação das duas anteriores)e discromias por outros pigmentos (AZULAY,2013).

Existem muitas opções terapêuticas para tratar hipercromia, mas poucas opções para tratar hipercromias ou acromias. Segue uma revisão bibliográfica com objetivo de buscar alternativas terapêuticas para tratar hipocromias e acromias.

Hipocromias e Acromias

As acromias e hipocromias podem ser hereditárias, con­gênitas ou adquiridas. O nevo acrômico é de natureza congênita, já o albinismo e as síndromes de Chédiak-Higashi,Klein-Waardenburg e Gross-McKusick-Been são exemplos de condições de transmissão genética (hereditárias); entre as adquiridas, podem ser citados o vitiligo, as acromias infec­ciosas (hanseníase, pinta, lues) e as residuais pós-inflamató­rias (AZULAY, 2013).

Há diversos motivos que levam ao aparecimento de manchas hipopigmentadas na pele. Esse tipo de mancha pode aparecer juntamente com cicatrizes, uma complicação comum, especialmente em pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, procedimentos de reparação profunda ou de média profundidade, ou ainda com uma história prévia de feridas traumáticas ou queimadura. Outra forma frequente em que essas manchas aparecem é através de alguma doença característica, como o vitiligo ou doenças associadas a componentes inflamatórios como o caso da pitiríase alba (SIADAT et al., 2015).

As acromias  geradas por procedimentos estéticos  ocorrem após uma inflamação muito intensa, com elevada expressão  de mediadores químicos da inflamação (interlecinas 6 e 7, TNF alfa e beta, Interferon Gama).Esses mediadores inflamatórios podem induzir a expressão de  ICAM-1, que promove modificação da superfície dos melanócitos, facilitando a adesão de neutrofilos e linfócitos. Esses por sua vez, destroem inadvertidamente os melanócitos ( DRAELOS, 2012).

hipopigmentação pós inflamatoria

O vitiligo é uma desordem pigmentar comum caracterizada por manchas ou máculas de diferentes formas e tamanhos, despigmentadas e bem demarcadas. A despigmentação é causada pela destruição de melanócitos funcionais da epiderme e do bulbo / infundíbulo do folículo piloso. O vitiligo é um distúrbio que afeta 1-4% da população do mundo, independentemente do sexo ou a cor de pele (ALGHAMDI et al., 2013).

O tratamento do vitiligo é muitas vezes difícil e decepcionante, porque a etiopatogenia é desconhecida e um tratamento dirigido para a causa ainda não foi estabelecida. Várias modalidades de tratamento, tais como e corticosteroides locais são usados atualmente, no entanto, foi relatado que este tratamento padrão resulta em sucesso limitado; menos que 25% dos pacientes responde com êxito a corticosteroides tópicos alem de que utilizados em longo prazo, sistemicamente ou topicamente, oferecem riscos de efeitos colaterais significativos  (SOUMYANATH et al.,2006).

Outra doença que causa manchas hipopigmentadas é a pitiríase alba (PA), uma dermatose inflamatória benigna que afeta cerca de 5% da população pediátrica, está associada com hipopigmentação pós-inflamatória e é caracterizada por placas de hipopigmentação, irregulares com fronteiras mal definidas, coberto ocasionalmente por finas escamas; afeta principalmente face, membros e, às vezes tórax (MORENO et al., 2012).

As doenças hipopigmentares associadas a um componente inflamatório, podem ser tratadas com corticosteroides tópicos e inibidores da calcineurina quando as lesões são limitadas, esse ultimo se tornou uma alternativa muito bem aceita aos corticosteroides tópicos, pois seu uso crônico não está associado com alteração da barreira da pele ou aumento da absorção percutânea (TEY, 2010).

 Abaixo se encontra alguns produtos que auxiliam no tratamento de manchas hipopigmentadas.

Ativo

Mecanismo de ação

Informação completa

Referências

PigmeriseTM

Pigmerise™ estimula a proliferação de melanócitos, além de proteger o DNA celular, e, por isso, não desencadeia o risco de desenvolvimento de melanoma, sem a necessidade de luz UV no tratamento.

ACESSE AQUI

SOUMYANATH et al.,2006; FAAS et al.,2008; LIN et al.,1999.
Vitamina D3 e análogos A vitamina D protege a unidade de melanina epidérmica e restaura a integridade dos melanócitos por dois mecanismos: Controlando a ativação, proliferação, migração de melanócitos e vias de pigmentação ou por modular a ativação de células T, que está aparentemente relacionada com o desaparecimento de melanócitos no vitiligo. BIRLEA et al,2008;
Mamacadela A mamacadela possui em suas folhas e raízes duas substâncias furocumarinicas com efeito fotossensibilizantes (psoraleno e o bergapteno) dessa forma ela é capaz de aumentar a velocidade de repigmentação da pele. McNEELY & GOA et al., 1998; COLOMBOA et al., 2003
Quelina A Quelina é um furocromo de ocorrência natural, que quando combinados com radiação ultravioleta artificial (UVA) ou radiação solar consegue pigmentar a pele com vitiligo tão eficazmente como a fotoquimioterapia com PUVA (Psoralenos e UVA).

ACESSE AQUI

CARLIE, et al., 2003
Psoraleno Tem sido determinado que a repigmentação ocorre mediante a estimulação de imunocitocinas e mediadores inflamatórios que agem como “sinais” para migração de melanócitos a partir dos folículos pilosos da pele sã.

Os psoralenos podem ser usados de três formas, sendo duas mais frequentes: oral e tópica.

Psoraleno oral: Esse tipo de terapia é a que oferece melhores resultados.O psoraleno de escolha é o metoxsaleno.

Psoraleno tópico: Depois da terapia oral é o mais utilizada, e também utiliza o metoxsaleno como primeira escolha.

STEINER et al., 2004
Tacrolimus Tacrolimus é um inibidor da calcineurina. Comprovadamente, esses inibidores tem a capacidade de promover a repigmentação, em grande parte, devido à capacidade do fármaco para aumentar a atividade da tirosinase na via da melanogênese alem de  aumentar o crescimento e a migração dos melanócitos. KANG et al., 2006;

CHITVANICH et al.,2016.

   Tacrolimus

Tacrolimus é um inibidor da calcineurina, que controla a atividade de linfócitos T, através da inibição de citocinas pró-inflamatórias, entretanto, estudos recentes vem demonstrando que o papel dos inibidores de calcineurina em tratamentos de mancha, não é exclusivamente por seu papel anti-inflamatório e sim também por promover a repigmentação, em grande parte, devido à capacidade do fármaco para aumentar a atividade da tirosinase na via melanogênese e aumentar o crescimento e a migração dos melanócitos (FARIA  et al.,2014; CHITVANICH et al.,2016).

Em um estudo não comparativo realizado por Udompataikul et al. (2011 ), 42 pessoas (adultos e crianças) com vitiligo foram tratados com 0,1% de tacrolimus, duas vezes por dia durante 6 meses, ao final dos estudos, 76,09% alcançaram algum grau de repigmentação . As crianças mostraram taxas de resposta mais elevadas do que os adultos.

Já em um estudo  randomizado, duplamente cego, comparativo a utilização de 0,1% de tacrolimus foi tão eficaz quanto 0,5% de propionato de clobetasol(corticoesteroide), quando aplicado duas vezes por dia durante 60 dias em crianças (p> 0,05).Ambos os tratamentos alcançaram as taxas de resposta mais elevadas em áreas faciais ou aqueles com alta densidade de folículos pilosos. Atrofia e telangiectasia só foram observados no grupo de clobetasol.

O tratamento com tacrolimus aumenta o conteúdo de melanina, embora tenha um efeito inibitório sobre o crescimento dos melanócitos. O aumento da pigmentação foi devido ao resultado da ação estimuladora na atividade da tirosinase e a sua expressão, o que levou a biossíntese de melanina (KANG et al., 2006).

Tacrolimus e Calcitriol

Um estudo realizado por Moreno et al. (2011) teve como objetivo comprovar a eficácia de Tacrolimus 0,1% e Calcitriol 0,0003% e também sua eficiência no tratamento de Ptiriase alba (PA), esse estudo revelou que ambos são eficazes. No final do estudo, as lesões PA foram significativamente reduzidas nos grupos de calcitriol (68,2 ± 24,7%) e tacrolimus (69,1 ± 25,1%) em comparação com o grupo placebo (47,6 ± 28,9). O tratamento durou 8 semanas e os pacientes aplicaram os produtos duas vezes ao dia.

A melhoria observada com calcitriol e tacrolimus em pacientes com PA pode ser explicado pelo seu papel regulador no desenvolvimento de melanócitos e melanogênese e por uma restauração induzida de defeitos funcionais de barreira, devido a propriedades de drogas intrínsecas  alem de suas propriedades anti-inflamatórias.

Lesão PA tratado com 0,0003% de calcitriol em uma menina de 10 anos de idade, ver de início (à esquerda) e 8 semanas depois (direita). Na foto inferior, lesão alvo foi delineado para medir a área afetada mostrando a excelente resposta clínica (MORENO-CRU

Lesão PA tratado com 0,0003% de calcitriol ver de início (à esquerda) e 8 semanas depois (direita).

Fonte: Moreno et al.,2011

Lesão PA tratado com 0,1% pomada de tacrolimus em um menino de 7 anos de idade: início e 8 semanas mais tarde com excelente melhoria (MORENO-CRUZ ET AL., 2012).

Lesão PA tratado com 0,1% pomada de tacrolimus: início e 8 semanas mais tarde com excelente melhoria

Fonte: Moreno et al.,2011

: Avaliação do médico de resposta a lesões alvo PA no final do tratamento de 8 semanas (MORENO-CRUZ ET AL., 2012).

Avaliação do médico de resposta a lesões alvo PA no final do tratamento de 8 semanas

Fonte: Moreno et al.,2011

PUVA

Fotoquimioterapia (PUVA) é um tratamento que envolve o uso de psoraleno, um fotossensibilizador exógeno seguido por radiação ultravioleta A (UVA). Ambos os componentes são essenciais para a melhora clínica e se utilizados isoladamente o resultado não é benéfico. A história do PUVA remonta a 2000 a.C, quando as plantas contendo psoraleno foram usadas no Egito (SHENOI e PRABHU,2014).

Psoralenos e muitos dos seus derivados são furocumarinas tricíclicas de ocorrência natural. O derivado mais utilizado em PUVA é o 8MOP (metoxsaleno), que pode ser de origem vegetal ou sintético (SHENOI e PRABHU,2014).

Após ingestão oral de 8MOP, a fotossensibilidade desenvolve-se após 1 h, atinge um pico a cerca de 2 horas e desaparece após cerca de 8 h, a taxa de absorção intestinal de psoralenos depende das características físicas da preparação, ingestão concomitante de alimentos, e os fatores individuais. No sangue, 75-80% de metoxsalen é reversivelmente ligado a albumina de soro e é distribuído para todos os órgãos. Na ausência de exposição à UVA, a ligação é de curta duração e a droga é rapidamente metabolizada no fígado e excretados pela urina como metabolitos inativos. A variabilidade de resposta a PUVA pode ser explicada com base em alguns marcadores bioquímicos, por exemplo, a glutationa-S-transferase que é associada a sensibilidade à fotoquimioterapia psoraleno-UVA, portanto os indivíduos com uma elevada depuração e baixa concentração sérico dessa enzima geralmente mostram uma reduzida  sensibilidade à PUVA (REYNOLDS, 1998; IBBOTSON et al,2011).

O psoraleno entra nas células e se intercala entre pares de bases de DNA, sobre a exposição aos raios UVA os psoralenos absorvem fótons e tornam-se quimicamente ativos se ligando de covalentemente aos pares de bases de DNA que formam ligações cruzadas. As ligações cruzadas de DNA têm efeitos anti-proliferativos, anti-angiogênicos, apoptóticos, e imunossupressores. Os efeitos imunossupressores incluem alteração de citocinas e células apresentadoras de antígeno com uma expressão reduzida de moléculas de adesão e a apoptose de linfócitos (Sethi & Sodhi,2004; SHENOI & PRABHU,2014).

O Psoraleno estimula a melanogênese, pois sua fotoconjugação no DNA dos melanócitos leva a mitose, replicação e proliferação destes, aumentando o número de melanossomas e sua posterior transferência para os queratinócitos. A estimulação da atividade de adenosina-monofosfato cíclico (AMPc) por PUVA leva ao aumento da síntese de tirosina. PUVA também afeta os processos imunológicos e pode induzir uma população de células T supressoras à liberação de IL-10, que é importante para a diferenciação e ativação de células T reguladoras, o que consequentemente suprime os estímulos auto-imunes responsáveis pela destruição dos melanócitos (FALABELLA e BARONA, 2008).

PUVA alem de realizar as funções acima citadas é capaz de induz o Fator de Crescimento Fibroblástico Básico (bFGF) e fator de crescimento de hepatócitos, o que pode ajudar na recrescimento e migração de melanócitos foliculares para a camada celular basal da pele (WU et al.,2007).

Tem sido determinado que a repigmentação ocorre mediante a estimulação de imunocitocinas e mediadores inflamatórios que agem como “sinais” para migração de melanócitos a partir dos folículos pilosos da pele sã; entretanto, a combinação de 8- metoxipsoraleno com UVA parece não alterar o tamanho nem a distribuição dos melanossomas (STEINER et al.,2004).

Os psoralenos podem ser usados de três modos: oral, tópico ou combinado, sendo os dois primeiros os mais utlizados.

Terapia oral

O psoraleno de escolha é o metoxsaleno  tomados uma ou duas horas antes da exposição à radiação. O principal efeito colateral dos psoralenos é o eritema produzido pela UVA, que ocorre de 24 a 36 horas depois e pode variar desde um avermelhamento da pele até a formação de bolhas e necrose da pele. Outros efeitos colaterais incluem prurido, náuseas e vômito(STEINER et al.,2004).

Terapia tópica

O metoxsaleno também é o mais freqüente psoraleno utilizado no tratamento topico do vitiligo.Deve ser aplicado nas áreas acometidas 30 a 60 minutos antes da exposição à radiação. A principal complicação dessa terapia é o aparecimento de reações bolhosas fototóxicas nesses pacientes. Para tal, o paciente deve ser bastante esclarecido sobre a importância do uso de fotoprotetores de amplo espectro a partir do momento da utilização do psoraleno (STEINER et al.,2004).

Terapia combinada

A retirada da epiderme associada à indução de bolhas para introdução do enxerto é bastante usada associada à terapia Puva, assim como os corticóides tópicos usados como terapia adjuvante à Puva. Aproximadamente 20% dos pacientes alcançam repigmentação bastante significativa, e em torno de 50% têm repigmentação parcial, porém satisfatória. Esses índices são obtidos após número de “sessões” que varia de 100 a 300. Uma regra geral indica que, se não ocorrer sinal relevante de repigmentação após 30 exposições, ela provavelmente não ocorrerá mais (STEINER et al.,2004).

Mamacadela

Brosimum gaudichaudii Trecul, popularmente conhecida como mama-cadela, mamica-de-cadela, mamica-de-porco, mamica-de-cachorra, entre outros é distribuída em boa parte do Brasil, encontrando-se nos estados do Amazonas, Bahia, Ceará, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Piauí, São Paulo, Tocantins e Distrito Federal. A mama-cadela vem sendo utilizada popularmente em tratamentos de diversas doenças, entre elas o vitiligo ( JACOMASSI et al.,2007; ALMEIDA  et al.,1989).

Fonte: Leão et al.,2005

Fonte: LEÃO et al.,2005

Fitoquimicamente isolaram-se desta planta algumas substâncias, derivados furocumarínicos, todos possuindo capacidade fotossensibilizante, e que já encontram congêneres sintéticos no mercado farmacêutico na formulação de medicamentos magistrais para tratamento do vitiligo e outras doenças despigmentantes da pele (LEÃO et al.,2005;POZZETTI, 1969;  ANDERSON, 1980; VIEIRA, 1997).

Fonte: LEÃO et al., 2005

Fonte: LEÃO et al., 2005

As furanocumarinas são utilizadas desde épocas remotas para o tratamento de doenças da pele, tais como psoríase, hanseníase, vitiligo, leucodermia, micoses, dermatite e eczemas, sendo que, as substâncias responsáveis pela ação contra o vitiligo na mamacadela são duas : o psoraleno e o bergapteno (DIAWARA & TRUMBLE, 1997; LEÃO et al.,2005;POZZETTI 1969; MCKEON 1981;JACOMASSI et al.,2007).

O Bergapteno, é um princípio ativo já bem conhecido, sendo utilizado (em combinação com as vitaminas A, B1 e B6) no tratamento do vitiligo e outras doenças que causam despigmentação na pele. Ainda que os estudos científicos a respeito dessa substância não estejam concluídos, de fato vem-se observando a repigmentação de áreas afetadas por vitiligo através de seu uso ( SANTANA et al.,2012), porem, os psoralenos por via sistêmica combinados com exposição à luz solar ou radiação ultravioleta parecem ser o mais eficiente tratamento do vitiligo (CUCÉ, 1990).

Fórmulas:

Conforme a RDC23/2008, art. 36 – Para a divulgação de informações sobre medicamentos manipulados é facultado às farmácias o direito de fornecer, exclusivamente aos profissionais habilitados a prescrever.

Para acessar as fórmulas é necessário logar

Referências:

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Uma resposta para Tratamento de hipocromias e acromias

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